南京审计大学总务处
南京审计大学校内意外伤害医药费报销申请表
作者: | 发布时间:2021-06-07

南京审计大学校内意外伤害医药费报销申请表

  

申请人情况

姓名

 

性别

 

学号

 

医保卡号

 

书院

 

专业

 

 

校内

 

意外

 

伤害

 

情况

 

说明

意外伤害时间、地点、原因(可附页):

 










本人承诺以上所述情况属实,且无第三者责任赔偿等原因

辅导员

意见




       

     (盖 章)

 


书院领导

意见


 

 

 

 

 

 

学务委员会意见

 

 

                  

  

        

                               (盖   章)

  

保卫部意见

 

 

 

                                 

                              (盖   章)

  

校医疗保健中心意见

 

                       

                      

                                  

                          (盖   章)









填表说明:

1、申请人所在教学过程中发生的意外情况应据实填写,并出具真实材料;

2、随表报送材料:

门诊病历、门诊发票原件、门诊费用清单、南京市社会保障卡


南京审计大学校内意外伤害医药费报销申请表.docx